Asuhan Keperawatan pada pasien dengan hipertiroid

BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1        Pengertian Hipertiroid/Hipertiroidisme

Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.

Hipertiroidisme merupakan keadaan tirotoksikosis yang disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid sehingga hormon tiroid berlebihan dalam sirkulasi darah.

Hipertiroidisme merupakan sekresi hormon tiroid yang berlebihan yang dimanifestasikan melalui peningkatan kecepatan metabolisme (Brunner & Suddert, 2000).

Hipertiroid atau Hipertiroidisme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis akibat produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid yang terlalu aktif. Karena tiroid memproduksi hormon tiroksin dari lodium, maka lodium radiaktif dalam dosis kecil dapat digunakan untuk mengobatinya (mengurangi intensitas fungsinya).

Kelenjar tiroid adalah subtansi kimia yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dan dilepaskan kedalam aliran darah. Hormon tiroid saling berinteraksi dengan hampir seluruh sel tubuh, yang menyebabkan sel tubuh untuk meningkatkan aktivitas metabolisme mereka. Kelainan banyaknya hormon tiroid ini yang secara khas mempercepat metabolisme tubuh. Metabolisme adalah proses kimia dan fisika yang menciptakan unsur dan menghasilkan energi yang diperlukan untuk fungsi sel, pertumbuhan dan divisi.

Hipertiroid atau Hipertiroidisme biasanya dapat diatasi dengan obat-obatan. Pilihan lainnya adalah pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid atau pemberian yodium radiaktif. Setiap pengobatan memiliki kelebihan dan kekurangan.

     Agar bekerja sebagaimana mestinya, kelenjar tiroid memerlukan sejumlah kecil yodium : Jumlah yodium yang berlebihan bisa menurunkan jumlah hormon yang dibuat dan mencegah pelepasan hormon tiroid. Karena itu untuk menghentikan pelepasan hormon tiroid yang berlebihan, bisa diberikan yodium dosis tinggi. Pemberian yodium terutama bermanfaat jika hipertirodisme harus segera dikendalikan (misalnya jika terjadi badai tiroid atau sebelum dilakukan tindakan pembedahan). Yodium tidak digunakan pada pengobatan rutin atau pengobatan jangka panjang. Propiltiourasil atau metimatol merupakan  obat yang paling sering digunakan untuk mengobati hipertiroidisme. Obat ini memperlambat fungsi tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar. Kedua obat tersebut diberikan per-oral (ditelan), dimulai dengan dosis tinggi. Selanjutnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan darah terhadap hormon tiroid.

Tiroiditis adalah radang kelenjar tiroid yang biasanya diikuti dengan gejala hipertiroid. Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita setelah melahirkan, yang beberapa bulan kemudian timbul gejala hipotiroid. Sebagian besar akan pulih kembali menjadi normatiroid. Setelah pengobatan dengan radiasi yodium radiaktif, atau setelah tindakan beda, jaringan tiroid menjadi tidak berdungsi atau terambil semua oleh operasi mata akan timbul gejala hipotiroid.

     Obat-obatan beta bloker (misalnya prapanolol) membantu mengendalikan beberapa gejala Hipertiroid. Obat ini efektif dalam memperlambat denyut jantung yang cepat, mengurangi gemetar dan mengendalikan kecemasan. Beta broker terutama bermanfaat dalam mengatasi badai tiroid dan penderita yang dikendalikan oleh obat lain. Sebagian besar pemakaian yodium radiaktif pada akhirnya menyebabkan hipotiroidlisme sekitar 25% penderita mengalamai hipoteroidisme dalam waktu 1 tahun setelah pemberian radioaktif.

Pada riroldektomi, kelenjar tiroid diangkat melalui pembedahan. Pembedahan merupakan terapi pilihan bagi penderita muda, penderita yang gondoknya sangat besar, penderita yang alergi, terhadap obat atau mengalami efek samping akibat obat. Setelah menjalani pembedahan, bisa terjadi hipotiroidisme kepada penderita ini diberikan terapi salih hormon sepanjang hidupnya.

2.2              Anatomi dan Fisiologi Hipertiroidisme

Mekanisme yang berjalan di dalam tubuh manusia tersebut diatur oleh dua sistem pengatur utama, yaitu: sistem saraf dan sistem hormonal atau sistem endokrin (Guyton & Hall: 1159). Pada umumnya, sistem saraf ini mengatur aktivitas tubuh yang cepat, misalnya kontraksi otot, perubahan viseral yang berlangsung dengan cepat, dan bahkan juga kecepatan sekresi beberapa kelenjar endokrin (Guyton & Hall: 703). Sedangkan, sistem hormonal terutama berkaitan dengan pengaturan berbagai fungsi metabolisme tubuh, seperti pengaturan kecepatan rekasi kimia di dalam sel atau pengangkutan bahan-bahan melewati membran sel atau aspek lain dari metabolisme sel seperti pertumbuhan dan sekresi (Guyton & Hall:1159).

Hormon tersebut dikeluarkan oleh sistem kelenjar atau struktur lain yang disebut sistem endokrin.Salah satu  kelenjar yang mensekresi hormon yang sangat berperan dalam metabolisme tubuh manusia adalah kelenjar tiroid. Dalam pembentukan hormon tiroid tersebut dibutuhkan persediaan unsur yodium yang cukup dan berkesinambungan. Penurunan total sekresi tiroid biasanya menyebabkan penurunan kecepatan metabolisme basal kira-kira 40 sampai 50 persen di bawah normal, dan bila kelebihan sekresi hormon tiroid sangat hebat dapat menyebabkan naiknya kecepatan metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai 100 persen di atas normal (Guyton & Hall: 1187).

Keadaan ini dapat timbul secara spontan maupun sebagai akibat pemasukan hormon tiroid yang berlebihan (Price & Wilson:337-338). Tiroksin dan triiodotironin berfungsi meningkatkan kecepatan reaksi kimia dalam hampir semua sel tubuh, jadi meningkatkan tingkat metabolisme tubuh umum. Kalsitonin berfungsi memacu pengendapan kalsium di dalam tulang sehingga menurunkan konsentrasi tingkat metabolisme tubuh umum. Fungsi hormon-hormon tiroid yang lain:

• Memegang peranan penting dalam peetumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang
• Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin
• Efek kronotropik dan inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung
• Merangsang pembentukan sel darah merah
• Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernafasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolism.
• Bereaksi sebagai antagonis kalsium.

2.3              Etiologi Hipertiroid

Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar TH dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.

Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :

2.3.1        Penyakit Graves

Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit autonoium, dimana antibodi yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid stimulating.

Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon teorid. Gangguan kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat banyak.

2.3.2        Toxic Nodular Goiter

Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu  atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.

2.3.3        Minum obat Hormon Tiroid berlebihan

Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek samping.

2.3.4        Produksi TSH yang Abnormal

Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.

2.3.5        Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)

Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian keluar gejala hpotiroid.

2.3.6        Konsumsi Yoidum Berlebihan

Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.

            Penyebab lain dari hipertiroidisme yaitu :

1.                                    Struma nodusa

            Struma endemis, biasanya dalam bentuk struma nodusa terutama ditemukan didaerah pegunungan yang airnya kurang yodium. Etiologi umumnya multifaktor, biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.

2.                                    Karsinoma tiroid

            Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi, karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya.

2.4              Klasifikasi Hipertiroid

Berdasarkan penyebabnya, hipertiroid dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

2.4.1        Penyakit Graves

Penyebab tersering penyakit hypertyroidisme adalah suatu penyakit autoimun yang biasanya ditandai oleh produksi antibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tyroid. Dalam serum pasien ini ditemukan Antibodi Immunoglobulin (IgG). Anti bodi ini agaknya bereaksi dengan reseptor TSH atau membran plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini antibodi tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa tergantung dari TSH Hipofisis, yang dapat mengakibatkan hipertiroid. Imunoglobulin yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin diakibatkan karena suatu kelainan imunitas yang bersifat herediter yang memungkinkan kelompokan limfosit tersebut bisa bertahan, berkembang biak dan mensekresi imunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa faktor perangsang.

Respon imun yang sama agaknya bertanggung jawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien tersebut. Penyebab penyakit Graves tidak diketahui, namun tampaknya terdapat predisposisigenetik terhadap penyakit autoimun. Yang paling sering terkena adalah wanita berusia 20an sampai 30 tahun.

2.4.2        Gondok Noduler Toksik

Adalah peningkatan ukuran kelenjar tyroid akibat peningkatan kebutuhan hormon tyroid, yang terjadi selama periode pertumbuhan atau kebutuhan metabolik yang tinggi pada pubertas atau kehamilan. Dalam hal ini peningkatan hormon tyroid disebabkan oleh pengaktifan hypotalamus yang didorong oleh proses metabolisme tubuh sehingga disertai oleh peningkatan TRH dan TSH. Apabila kebutuhan berkurang, ukuran kelenjar tyroid kembali normal. Kadang terjadi perubahan yang irreversibel dimana kelenjar tidak dapat mengecil. Kelenjar yang membesar walaupun tidak selalu tetap memproduksi hormon tyroid dalam jumlah berlebihan. Bila individu yang bersangkutan mengalami hypertyroid maka keadaan inilah yang disebut Gondok Noduler Toksik.

2.4.3        Tirotoksikosis

Adalah merupakan temuan klinis fisiologis dan biokimiawi yang dihasilkan saat jaringan terpajan dan memberikan respon terhadap hormon tiroid yang berlebihan. Penyakit ini mengarah pada pertahanan over produksi hormon oleh kelenjar tiroid itu sendiri. Hiperfungsi kelenjar dihasilkan secara bervariasi dari sekresi TSH yang berlebihan. Tirotoksikosis dibagi menjadi 2 yang pertama kelainan yang disebabkan oleh hipertiroidisme dan kelainan yang tidak disebabkan hipertiroid dan yang membedakan adalah dengan pemeriksaan RAIU  (radioaktif iodin uptake).

Berdasarkan asal penyebabnya, penyakit hipertiroid dapat dibedakan menjadi 2, yaitu :

1.      Hipertiroid Primer : Terjadinya hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu sendiri, contohnya :

ü  Penyakit grave

ü  Functioning adenoma

ü  Toxic multinodular goiter 

ü  Tiroiditis 

2.      Hipertiroid Sekunder : Jika penyebab hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid, contohnya :

ü  Tumor hipofisis

ü  Pemberian hormone tiroid dalam jumlah besar 

ü  Pemasukan iodium berlebihan

            Hipertiroidisme dapat timbul spontan atau akibat asupan hormon tiroid yang berlebihan. Terdapat dua tipe hipertiroidisme spontan yang paling sering dijumpai yaitu penyakit Graves dan goiter nodular toksik.

            Pada anak, hipertiroid bisa dibedakan menjadi 2 jenis yaitu: hipertiroid bawaan (congenital) dan hipertiroid yang didapat setelah lahir (acquired). Hipertiroid jarang ditemukan pada bayi dan anak.

1. Hipertiroid bawaan (congenital)

            Hipertiroid kongenital terjadi karena adanya tiro-toksikosis (keracunan tiroid yang berlebihan) pada ibunya dan hanya ditemukan pada 1 dari 70 ibu dengan tirotoksikosis. Sedangkan angka kejadian tirotoksikosis pada ibu hamil adalah 1-2 per 1.000 ibu hamil.

            Jadi angka kejadian dari bayi dengan hipertiroid kongenital adalah sekitar 1-2 dari 70.000 kelahiran. Hipertiroid kongenital ini jarang terjadi, tetapi bila tidak diketahui dan bayi tidak mendapat terapi, akibatnya bisa fatal.

2. Hipertiroid yang didapat setelah lahir (acquired)

            Pada hipertiroid yang didapat setelah lahir (acquired), kejadiannya juga jarang. Biasanya, hipertiroid didapat ini mengenai anak perempuan yang menginjak usia remaja dan berhubungan dengan penyakit-penyakit autoimun seperti penyakit Grave dan penyakit Hashimoto (hipotiroid autoimun) pada fase toksik akut.

2.5              Patofisiologi Hipertiroid

Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normal, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke salam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan 5-15 kali lebih besar dari pada normal.

Pada hipertiroidisme, konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan-bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berkaitan  dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi CAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur.

Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardia atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormone tiroid pada system kardiovaskular. Eksopthalamus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.

Berikut merupakan pathway dari penyakit hipertiroid.

Tirotoksikosis

 

2.6              Manifestasi klinis Hipertiroid

            Penderita hipertiroidisme yang sudah berkembang lebih jauh akan memperlihatkan kelompok tanda dan gejala yang khas (yang kadang- kadang disebut tirotoksikosis) . Gejala yang sering ditemukan pada penderita hipertiroid yakni :

a.       Umum :Berat badan turun, keletihan, apatis, berkeringat, dan tidak tahan panas

b.      Kardiovaskuler ;Palpitasi, sesak nafas, angina,gagal jantung, sinustakikardi, fibrilasi atrium, nadi kolaps.

c.       Neuromuskular : Gugup,gelisah, agitasi, tremor, koreoatetosis,psikosis, kelemahan otot, secara emosional mudah terangsang (hipereksitabel), iritabel dan terus menerus merasa khawatir, Serta tidak dapat duduk diam .

d.      Gastrointestinal : penderita  mengalami peningkatan selera makan dan konsumsi makanan, penurunan berat badan yang progresif, kelelahan oto yang abnormal, perubahan defekasi dengan konstipasi atau diare, serta muntah.

e.       Reproduksi : Oligomenorea, infertilitas

f.       Kulit : warna kulit penderita biasanya agak kemerahan (flushing) dengan warnah salmon yang khas dan cenderung terasa hangat, lunak serta basah.. namun demikian, pasien yang berusia lanjut mungkin kulitnya agak kering, tangan gemetarPruritus, eritema Palmaris, miksedema pretibial, rambut tipis..

g.      Struma : Difus dengan/tanpa bising, nodosa

h.      Mata : lakrimasi meningkat,kemosis (edeme konjungtiva), proptosis, ulserasi kornea,optalmoplegia, diplobia, edema pupil, penglihatan kabur.

2.6.1        Manifestasi Klinis Penyakit graves

            Pada penyakit graves terdapat 2 kelompok gambaran utama, tiroidal dan ekstratiroidal dan keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, nafsu makan meningkat, palpitasi, takhikardi, diare dan kelemahan serta atrofi otot.

            Pada ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya pada tungkai bawah. Oftalmopati yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai oleh mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast dan se-sel plasma yang mengakibatkan eksoftalmoa (proposis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokuler (Price,1995).

2.6.2        Manifestasi Klinis Penyakit Goiter nodular toksik

Pada pasien-pasien ini hipertiroidisme timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit Graves. Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multinoduler pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada penyakit Graves. Penderita mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan berkurang) akibat aktifitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis infiltratif seperti yang terlihat pada penyakit Graves. Goiter nodular toksik, lebih sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik, manifestasinya lebih ringan dari penyakit Graves (Schteingart, 2006).

2.6.3        Manifestasi Klinis Tirotoksikosis

Manifestasi yang sering ditemukan meliputi kegelisahan, labilitas emosi, tidak dapat tidur, tremor, pergerakan usus yang sering, keringat yang berlebihan dan intoleransi terhadap panas. Kehilangan berat badan bisa terjadi jika ada prnurunan nafsu makan, kelemahan otot proksimal. Pada perempuan pramenopause terjadi oligomenore dan amenore. Tanda okuler meliputi pandangan membelalak yang khas dengan fisura palpebra yang melebar, pengejapan mata yang jarang, kelelahan kelopak mata dan kegagalan mengernyitkan alis pada pandangan ke atas. Dispnea, palpitasi dan anginapektoris atau kegagalan jantung bisa terjadi. Gejala neurologik mendominasi gambaran klinis pada individu yang lebih muda sedangkan gejala kardiovaskuler dan miopati menonjol pada pasien yang lebih tua.

2.7              Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:

a.    Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH

akan memastikan diagnosis keadaan  dan lokalisasi   masalah   di   tingkat

susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.

b.    TSH (Tiroid Stimulating Hormone)

c.    Bebas T4 (tiroksin)

d.   Bebas T3 (triiodotironin)

e.    Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid

f.     Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

g.    Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia.

2.7.1        T 4 Serum

Tes yang paling sering dilakukan adalah penentuan T4 serum dengan teknik radio immune assay atau peningkatan kompetitif. Kisaran T4 dalam serum yang normal berada diantara 4,5 dan 11,5 mg/dl (58,5 hingga 150 nmol/L). T4 Terikat terutama dengan TBG dan prealbumin : T3 terikat lebih longgar. T4 normalnya terikat dengan protein. Setiap factor yang mengubah protein pangikat ini juga akan mengubah kadar T4.

2.7.2        T 3 Serum

T3 serum mengukur kandungan T3 bebas dan terikat, atau total T3 total, dalam serum. Sekresinya terjadi sebagai respon terhadap sekresi TSH dan T4 . Meskipun kadar T3 dan T4 serum umumnya meningkat atau menurun secara bersama-sama, namun kadar T4 tampaknya merupakan tanda yang akurat untuk menunjukan adanya hipertiroidisme, yang menyebabkan kenaikan kadar T4 lebih besar daripada kadar T3. Batas-batas normal untuk T3 serum adalah 70 hingga 220 mg/dl (1,15 hingga 3,10nmol/L)

2.7.3        Tes T3 Ambilan Resin

Tes T₃ ambilan resin merupakan pemeriksaan untuk mengukur secara tidak langsung kaar TBG tidak-jenuh. Tujuannya adalah untuk menentukan jumlah hormone tiroid yang terikat dengan TBG dan jumlah tempat pengikatan yang ada.Pemeriksaan ini, menghasilkan indeks jumlah hormone tiroid yang sudah ada dalam sirkulasi darah pasien. Normalnya, TBG tidak sepenuhnya jenuh dengan hormone tiroid dan masih terdapat tempat-tempat kosong untuk mengikat T₃ berlabel-radioiodium, yang ditambahkan ke dalam specimen darah pasien. Nilai ambilan T₃ yang normal adalah 25% hingga 35% yang menunjukan bahwa kurang lebih seper tiga dari tempat yang ada paa TBG sudah ditempati oleh hormone tiroid.

Jika jumlah tempat kosong rendah, seperti pada hipertiroidisme, maka ambilan T3 lebih besar dari 35%

2.7.4        Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Sekresi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid dikendalikan hormone stimulasi tiroid (TSH atau tirotropin) dari kelenjar hipofisis anterior. Pengukuran konsentrasi TSH serum sangat penting artinya dalam menegakkan diagnosis serta penatalaksanaan kelainan tiroid dan untuk membedakan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada kelenjar tiroid sendiri dengan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada hipofisis atau hipotalamus. Kadar TSH dapat diukur dengan assay radio imunometrik, nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 μU/ml.

Kadar TSH sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar akan berada dibawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid (penyakit graves, hiperfungsi nodul tiroid).

2.7.5        Tes Thyrotropin Releasing Hormone 

Tes Stimulasi TRH merupakan cara langsung untuk memeriksa cadangan TSH di hipofisis dan akan sangat berguna apabila hasil tes T3 dan T4 tidak dapat dianalisa. Pasien diminta berpuasa pada malam harinya. Tiga puluh menit sebelum dan sesudah penyuntikan TRH secara intravena, sampel darah diambil untuk mengukur kadar TSH. Sebelum tes dilakukan, kepada pasien harus diingatka bahwa penyuntikan TRH secara intravena dapat menyebabkan kemerahan pada wajah yang bersifat temporer, mual, atau keinginan untuk buang air kecil.

2.7.6        Tiroglobulin

Tiroglobulin merupakan precursor untuk T3 dan T4 dapat diukur kadarnya dalam serum dengan hasil yang bisa diandalkan melalui pemeriksaaan radioimmuno assay. Faktor-faktor yang meningkatkan atau menurunkan aktivitas kelenjar tiroid dan sekresi T3 serta T4 memiliki efek yang serupa terhadap sintesis dan sekresi tiroglobulin. Kadar tiroglobulin meningkat pada karsinoma tiroid, hipertiroidisme dan tiroiditis subakut. Kadar tiroglobulin juga dapat akan meningkat pada keadaan fisiologik normal seperti kehamilan.

2.7.7        Ambilan Iodium Radioaktif 

Tes ambilan iodium radioaktif dilakukan untuk mengukur kecepatan pengambilan iodium oleh kelenjar tiroid. Kepada pasien disuntikan atau radionuklida lainnya dengan dosis tracer, dan pengukuran pada tiroid dilakukan dengan alat pencacah skintilas (scintillation counter) yang akan mendeteksi serta menghitung sinar gamma yang dilepaskan dari hasil penguraian dalam kelenjar tiroid.

Tes ini mengukur proporsi dosis iodium radioaktif yang diberikan yang terdapat dalam kelenjar tiroid pada waktu tertentu sesudah pemberiannya. Tes ambilan iodium-radioaktif merupakan pemeriksaan sederhana dan memberikanhasil yang dapat diandalkan.Penderita hipertiroidisme akan mengalami penumpukan dalam proporsi yang tinggi (mencapai 90% pada sebagian pasien).

2.7.8        Pemindai Radio atau Pemindai Skintilasi Tiroid 

Serupa dengan tes ambilan iodium radioaktif dalam pemindaian tiroid digunakan alat detector skintilasi dengan focus kuat yang digerakkan maju mundur dalam suatu rangkaian jalur parallel dan secara progresif kemudian digerakkan kebawah. Pada saat yang bersamaan, alat pencetak merekam suatu tanda ketika telah tercapai suatu jumlah hitungan yang ditentukan sebelumnya.

Teknik ini akan menghasilkan gambar visual yang menentukan lokasi radioaktivitas di daerah yang dipindai. Meskipun I 131 merupakan isotop yang paling sering digunakan, beberapa isotop iodium lainnya yang mencakup Tc9m

(sodium pertechnetate) dan isotop radioaktif lainnya (thalium serta americum) digunakan dibeberapa laboratorium karena sifat-sifat fisik dan biokimianya memungkinkan untuk  pemberian radiasi dengan dosis rendah.

Pemindaian sangat membantu dalam menemukan lokasi, ukuran, bentuk dan fungsi anatomic kelenjar tiroid. Khususnya jaringan tiroid tersebut terletak substernal atau berukuran besar. Identifikasi daerah yang mengalami peningkatan fungsi (hot area) atau penurunan fungsi (cold area) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Meskipun sebagian besar daerah yang mengalami penurunan fungsi tidak menunjukkan kelainan malignitas, defisiensi fungsi akan meningkatnya kemungkinan terjadinya keganasan terutama jika hanya terdapat satu daerah yang tidak berfungsi.

Pemindaian terhadap keseluruhan tubuh (whole body CT scan) yang diperlukan untuk memperoleh profil seluruh tubuh dapat dilakukan untuk mencari metastasis malignitas pada kelenjar tiroid yang masih berfungsi.

2.7.9        Ultrasonografi

Pemeriksaan ini dapat membantu membedakan kelainan kistik atau solid padatiroid. Kelainan solid lebih sering disebabkan keganasan dibanding dengan kelainankistik. Tetapi kelainan kistik pun dapat disebabkan keganasan meskipun kemungkinannya lebih kecil.

Pemeriksaan radiologik di daerah leher Karsinoma tiroid kadang-kadang disertai perkapuran. Ini sebagai tanda yangboleh dipegang.

2.7.10    Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa, perlu dilakukan pemeriksaan tentang ada atau tidaknya pembesaran di daerah leher dan tes darah. Dalam tes darah, bila kadar thyroxine stimulating hormone (TSH) melebihi 20 mikro-unit per liter, berarti pasien terkena hipertiroid. Normalnya, kadar TSH 1-5 mikro-unit per liter.

Mengenai benjolan, perlu diperhatikan bagaimana benjolannya, sebab pada penyakit gondok (hipotiroid), juga terdapat benjolan. Hanya saja pembesaran di sekitar leher pada penyakit gondok tak merata, yaitu biasanya di bagian depan leher, sedangkan pada hipertiroid, pembesaran yang terjadi merata di sekitar leher sehingga kurang kelihatan.

2.8              Komplikasi

Komplikasi tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Badal tiroid bisa menyebabkan :

1.                Demam, kegelisahan, perubahan suasana hati, kebingungan

2.                Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa

3.                Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma)

4.                Pembesaran hati disertai  penyakit kuning yang ringan

Badal tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Badal tiroid biasanya terjadi karena hipertiroid tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat dan bisa dipicu oleh :

-          Infeksi -          Pembedahan -          Stress	-          Diabetes yang kurang terkendali -          Ketakutan -          Kehamilan atau persalinan

Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati, kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi.

2.9              Prognosis

Mortalitas krisis tiroid dengan pengobatan adekuat adalah 10-15% (Rani., et.al.,2006).

Individu dengan tes fungsi tiroid normal-tinggi, hipertiroidisme subklinis, dan hipertiroidisme klinis akan meningkatkan risiko atrium fibrilasi. Hipertiroidisme juga berhubungan dengan peningkatan risiko gagal jantung (6% dari pasien), yang mungkin menjadi sekunder untuk atrium fibrilasi atau takikardia yang dimediasi cardiomyopathy. Gagal jantung biasanya reversibel bila hipertiroidisme diterapi. Pasien dengan hipertiroidisme juga berisiko untuk hipertensi paru sekunder peningkatan cardiac output dan penurunan resistensi vaskuler paru.

Pada pasien dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya, hipertiroidisme meningkatkan risiko kematian (rasio hazard [HR] = 1,57), dan bahkan mungkin pada pasien tanpa jantung. Hal ini juga meningkatkan risiko stroke iskemik (HR = 1,44) antara dewasa usia 18 sampai 44 years. Hipertiroidisme tidak diobati juga berpengaruh terhadap kepadatan mineral tulang yang rendah dan meningkatkan risiko fraktur pinggul (Gandhour and Reust, 2011).

2.10          Penatalaksanaan Medis

2.10.1    Terapi Farmakologi

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

Obat antitiroid, digunakan dengan indikasi:

ü  Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikusis

ü  Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase seblum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yg mendapt yodium radioaktif

ü  Persiapan tiroidektomi

ü  Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

ü  Pasien dengan krises tiroid

Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi. Hipertiroidisme kerap kali sembuh spontan pada kehamilan tua sehingga propiltiourasil dihentikan. Obat-obat tambahan sebaiknya tidak diberikan karena T4, yang dapat melewati plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dal mencegah hipotiroidisme pada bayi yang baru lahir. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedik:it sekali yang keluar dari air susu ibu. Dosis ya; dipakai 100-150 mg tiap 8 jam: Setelah pasien eutiroid, secara Minis dan laboratorim dosis diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 x 50 mg/hari. Kadar T4 dipertahank pada batas atas normal dengan dosis propiltiaurasil 

Ada 3 macam obat yang di berikan pada penderita hipertiroidisme, yaitu anti tiroid yang bias menekan sintesis hormone tiroid, iodides untuk menghindari keluarnya hormone tiroid, dan antagonis tiroid. Antagonis tiroid adala penyekat beta- adrenergic dan antagonis kalsium yang menghalangi efek hormone tiroid dalam sel tubuh.

Obat-obat antitiroid selain yang disebutkan di atas adalah:

1.                                                                                                                 Carbimazole (karbimasol)

Berkhasiat dapat mengurangi produksi hormon tiroid. Mula-mula dosisnya bisa sampai 3-8 tablet sehari, tetapi bila sudah stabil bisa cukup 1-3 tablet saja sehari. Obat ini cukup baik untuk penyakit hipertiroid. Efek sampingnya yang agak serius adalah turunnya produksi sel darah putih (agranulositosis) dan gangguan pada fungsi hati. Ciri-ciri agranulositosis adalah sering sakit tenggorokan yang tidak sembuh-sembuh dan juga mudah terkena infeksi serta demam. Sedangkan ciri-ciri gangguan fungsi hati adalah rasa mual, muntah, dan sakit pada perut sebelah kanan, serta timbulnya warna kuning pada bagian putih mata, kuku, dan kulit.

2.                                                                                                                 Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason)

Merupakan obat hormon kortikosteroid yang umumnya dipakai sebagai obat anti peradangan. Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan  peradangan di kelenjar tiroid (thyroiditis).

3.                                                                                                                 Artane (dengan zat aktif triheksilfenidil)

Obat ini sebenarnya obat anti parkinson, yang dipakai untuk mengatasi gejala-gejala parkinson, seperti gerakan badan yang kaku, tangan yang gemetar dan sebagainya. Di dalam pengobatan hipertiroid, obat ini dipakai untuk mengobati tangan gemetar dan denyut jantung yang meningkat. Namun penggunaan obat ini pada pasien dengan penyakit hipertiroid harus berhati-hati, bahkan sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan denyut jantung yang cepat (takikardia). Pada pasien yang denyut nadinya terlalu cepat (lebih dari 120 kali per menit) dan tangan gemetar biasanya diberi obat lain yaitu propranolol, atenolol, ataupun verapamil.

Obat	Dosis awal (mg/hari)	Pemeriksaan (mg/hari)
-          Karbimatol -          Metimazol -          Propiltiourasil	30 – 60 30 – 60 300 – 600	5 – 20 5 – 20 50 – 200

2.10.2    Pengobatan Tambahan

1. Sekat β-adrenergik

Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroid. Dosis diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberik 10 mg/6 jam.

2. Yodium

Yodium terutama digunakan untuk persiapan operasi. Sesudah pengobatan dengan yodium radiaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan pada dosis 100-300 mg/hari.

3. Ipodat

Ipodat kerjanya lebih cepat dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid kerja padat adalah menurunkan konversi T4 menjadi T3 diperifer, mengurangi sintesis hormon tiroid, serta mengurangi pengeluaran hormon dari tiroid.

4. Litium

Litium mempunyai    daya kerja    seperti  yodium,  namun    tidak  jelas

keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid alergi terhadap yodium.

2.10.3    Terapi Lain

Adapun pengobatan alternatif untuk hipertiroid adalah mengkonsumsi bekatul. Para ahli menemukan bahwa dalam bekatul terdapat kandungan vitamin B15, yang berkhasiat untuk menyempurnakan proses metabolisme di dalam tubuh kita. 

Selain hipertiroid, vitamin B15 juga dapat digunakan untuk mengobati kencing manis (diabetes melitus), tekanan darah tinggi (hipertensi), bengek (asma), kolesterol dan gangguan aliran pembuluh darah jantung (coronair insufficiency), serta penyakit hati. Selain itu, vitamin B15 juga dapat meningkatkan pengambilan oksigen di dalam otak, menambah sirkulasi darah perifer dan oksigenisasi jaringan otot jantung.

2.10.4    Terapi Iodium Radioaktif

Terapi RAI dengan IODIN – 131 sering dipakai karena dapat di berikan kepada pasien yang berobat jalan. Dan juga lebih aman bagi pasien yang yang bias menjadi rsiko tinggi utuk pembedahan, terutama yang lansia.perbaikannya lebih cepat tampak dari pada obat antitiroid.

Indikasi pengobatan dengan yodium radiaktif diberikan pada :

a.      Pasien umur 35 tahun atau lebih

b.     Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi

c.      Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

d.     Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid

e.      Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

2.10.5    Operasi Tiroidektomi Subtotal

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroid. Indikasi operasi adalah :

a.    Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid

b.    Pada wanita hamil  (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar

c.    Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.

d.   Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik

e.    Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Sebelum operasi biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-14 tetes/ hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

2.10.6    Radiasi

Berikut kewaspadaan teradap terapi radiasi RAI

a.    Siram air toilet yang banyak setelah memakainya

b.    Tingkatkan asupan air untuk membantu eksresi RAI

c.    Alat makan,handuk,seprei harus tersendiri dan harus dicuci sendiri

d.   Tidur sendirian

e.    Hindari kontak badan yang lama

f.     Jangan menyusui bayi

g.    Tunda kehamilan 6 bulan setelah terapi

2.10.7    Diet

Karena kebutuhan makanan meningkat  maka   asupan   nutrisi  dan  kalori

perlu di tingkatkan dan di atur pola makannya.

2.10.8    Aktivitas

Penderita hipertiroidisme memerlukan tirah baring komplit dan perawatan di unit intensif.

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1              Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Hipertiroid

3.1.1        Pengkajian

1. Aktivitas atau istirahat

Gejala : Imsomnia, sensitivitas meningkat, Otot lemah,gangguan koordinasi, kelelahan berat

Tanda : Atrofi otot

2. Sirkulasi

Gejala : Palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda : Distritmia (vibrilasi atrium), irama gallop, murmur, peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. Takikardia saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis)

3. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria, nocturia), rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), infeksi saluran kemih berulang, nyeri tekan abdomen, diare, urine encer, pucat, kuning, poliuria (dapat berkembang menjadi oliguria atau anuria jika terjadi hipovolemia berat), urine berkabut, bau busuk (infeksi), bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare).

4. Integritas / Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.

Tanda : Ansietas peka rangsang

5. Makanan / Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual atau muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa atau karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (tiazid)

Tanda : Kulit kering atau bersisik, muntah, pembesaran thyroid (peningkatan
kebutuhan metabolisme dengan pengingkatan gula darah), bau halitosis atau
manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : Pusing atau pening, sakit kepala kesemutan, kelemahan pada otot parasetia, gangguan penglihatan.

Tanda : Disorientasi, mengantuk, lethargi, stupor atau koma (tahap lanjut), gangguan memori  baru masa lalu ) kacau mental. Refleks tendon dalam (RTD menurun;koma), aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA).

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang / berat), wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak)

Tanda : sesak napas, batuk dengan atau tanpa sputum purulen (infeksi), frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parastesia atau paralysis otot termasuk otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala : Rabas wanita ( cenderung infeksi ), masalah impotent pada pria.

Tanda : Glukosa darah meningkat 100-200 mg/ dl atau lebih, aseton plasma positif secara mencolok, asam lemak bebas kadar lipid dengan kolosterol meningkat.

3.1.2        Pemeriksaan Fisik

1. Pernafasan B1 (breath)

Sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis), frekuensi pernafasan meningkat, dispneu,dan edema paru.

2. Kardiovaskular B2 (blood)

Hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung, limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar

3. Persyarafan B3 (brain)

Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium,psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak – sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD).

4. Perkemihan B4 (bladder)

Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti

5. Pencernaan B5 (bowel)

Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.

6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

Rasa lemah, kelelahan

3.1.3        Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien yang mengalami hipertiroidisme adalah sebagai berikut :

a.       Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung.

b.      Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi.

c.       Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan).

d.      Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan mekanisme perlindungan dari mata: kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus.

e.       Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis: status hipermetabolik.

f.       Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

g.      Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologik, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktifitas mental, perubahan pola tidur.

3.1.4        Intervensi Keperawatan

1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung.
   Tujuan : Klien akan mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh, dengan kriteria hasil :

ü  Nadi perifer dapat teraba normal

ü  Vital sign dalam batas normal.

ü  Pengisian kapiler normal

ü  Status mental baik

ü  Tidak ada disritmia

Intervensi :

1)      Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan. Perhatikan besarnya tekanan nadi.

Rasional : Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat dari vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi

2)      Periksa kemungkinan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan   
pasien.

Rasional : Merupakan tanda adanya peningkatan kebutuhan oksigen oleh           otot jantung atau iskemia

3)      Auskultasi suara nafas, perhatikan adanya suara yang tidak normal (seperti krekels)

Rasional : Murmur yang menonjol berhubungan dengan curah jantung meningkat pada keadaan hipermetabolik

4)      Observasi tanda dan gejala haus yang hebat,mukosa membran kering, nadi         lemah, penurunan produksi urine dan hipotensi

Rasional : Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah jantung

5)      Catat masukan dan keluaran

Rasional : Kehilangan cairan yang terlalu banyak dapat menimbulkan dehidrasi berat

2. Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi.

Tujuan : Klien akan mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat      energi.

Kiteria Hasil  :

ü  Klien mengatakan tidak lelah dan merasa tenang.

ü  Aktifitas klien sehari – hari terpenuhi.

Intervensi :

1)      Pantau tanda vital dan catat nadi baik istirahat maupun saat aktivitas.    
Rasional : Nadi secara luas meningkat dan bahkan istirahat, takikardia mungkin ditemukan

2)      Ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional : Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar dapat menimbulkan agitasi, hiperaktif dan insomnia.

3)      Sarankan pasien untuk mengurangi aktivitas

Rasional : Membantu melawan pengaruh dari peningkatan metabolism

4)      Berikan tindakan yang membuat pasien merasa nyaman seperti massase

Rasional : Meningkatkan relaksasi

3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan)

Tujuan : Klien akan menunjukkan berat badan stabil dengan kriteria :

ü  Nafsu makan baik.

ü  Berat badan normal

ü  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Intervensi :

1)      Catat adanya anoreksia, mual dan muntah

Rasional :   Peningkatan   aktivitas    adrenergic   dapat  menyebabkan

gangguan sekresi insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan hiperglikemia

2)      Pantau masukan makanan setiap hari, timbang berat badan setiap hari

Rasional : Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid

3)      Kolaborasi untuk pemberian diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin

Rasional : Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin pemasukan zat-zat makanan yang adekuat dan mengidentifikasi makanan pengganti yang sesuai.

4. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan   
   perubahan mekanisme perlindungan dari mata: kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus

Tujuan : Klien akan mempertahankan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus.

Kiteria Hasil  :

Klien mampu mengidentifikasi tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi.     

Intervensi :

1)      Observasi adanya edema periorbital

Rasional : Stimulasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan

2)      Evaluasi ketajaman mata

Rasional : Oftalmopati infiltratif adalah akibat dari peningkatan jaringan retroorbita

3)      Anjurkan pasien menggunakan kaca mata gelap

Rasional : Melindungi kerusakan kornea

4)      Bagian kepala tempat tidur ditinggikan.

Rasional : Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi

5. Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis: status hipermetabolik

Tujuan : Klien akan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi dengan kriteria hasil:

ü  Klien  tampak rileks

ü  Klien pelaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat yang dapat diatasi

ü  Klien mampu mnegidentifikasi cara hidup yang sehat untuk membagikan perasaanya.

Intervensi :

1)      Observasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas

Rasional : Ansietas ringan dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan           
insomnia

2)      Bicara singkat dengan kata yang sederhana

Rasional : Rentang perhatian mungkin menjadi pendek,konsentrasi berkurang, yang membatasi kemampuan untuk mengasimilasi informasi

3)      Jelaskan prosedur tindakan

Rasional : Memberikan informasi yang akurat yang dapat menurunkan kesalahan interpretasi.

4)      Kurangi stimulasi dari luar

Rasional : Menciptakan lingkungan yang terapeutik.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi

Tujuan : Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya.

Kriteria hasil :

ü  Klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit dan pengobatannya

ü  Klien mengidentifikasi hubungan antara tanda dan gejala pada proses penyakit dan hubungan gejala dengan faktor penyebabnya

ü  Klien memulai perubahan pola hidup yang penting dan berpartisipasi dalam tindakan pengobatan 

Intervensi :

1)      Tinjau ulang proses penyakit dan harapan masa depan

Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat menentukan pilihan berdasarkan informasi

2)      Berikan informasi yang tepat

Rasional : Berat ringannya keadaan, penyebab, usia dan komplikasi yang muncul akan menentukan tindakan pengobatan.

3)      Identifikasi sumber stress

Rasional : Faktor psikogenik seringkali sangat penting dalam memunculkan/eksaserbasi dari penyakit ini

4)      Tekankan pentingnya perencanaan waktu istirahat

Rasional : Mencegah munculnya kelelahan

5)      Berikan informasi tanda dan gejala dari hipotiroid

Rasional : Pasien yang mendapat pengobatan hipertiroid besar kemungkinan mengalami hipotiroid yang dapat terjadi segera setelah pengobatan selama 5 tahun kedepan

7. Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologik, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktifitas mental, perubahan pola tidur

Tujuan : Mempertahankan orientasi realitas umumnya, mengenali perubahan dalam berpikir/berprilaku dan faktor penyebab.

Kiteria Hasil  :

ü  Klien dapat mempertahankan orientasi realita umumnya

ü  Klien mengenali perubahan dalam berfikir/perilaku dan faktor penyebab

Intervensi :

1)      Kaji proses pikir pasien seperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat, waktu dan orang.

Rasional :  Menentukan adanya kelainan pada proses sensori.

2)      Catat adanya perubahan tingkah laku.

Rasional : Kemungkinan terlalu waspada, tidak dapat beristirahat, sensitifitas meningkat atau menangis atau mungkin berkembang menjadi psikotik yang sesungguhnya.

3)      Kaji tingkat ansietas.

Rasional :  Ansietas dapat merubah proses piker.

4)      Ciptakan lingkungan yang tenang,turunkan stimulasi lingkungan.

Rasional : menurunan stimulasi eksternal dapat menurunkan hiperaktifitas/refleks,         peka rangsang saraf, halusinasi pendengaran

5)      Orientasikan pasien pada tempat dan waktu.

Rasional : Membantu untuk mengembangkan dan mempertahankan kesadaran pada realita/lingkungan.

6)      Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya untuk mengunjungi klien.

Rasional :  Membantu dalam mempertahankan sosialisasi dan orientasi pasien.

7)      Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti sedatif/tranquilizer, atau          obat anti psikotik.

Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan hipersensitifitas saraf/agitasi       untuk meningkatkan proses pikir.

3.1.5        Implementasi Keperawatan

Setelah rencana tindakan keperawatan disusun secara sistemik. Selanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan yang nyata dan terpadu guna memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan yang diharapkan.    

3.1.6        Evaluasi Keperawatan

Hasil yang diharapkan adalah :

1. Klien akan mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh.
2. Klien akan mengungkapkan secara verbal tentang peningkatan tingkat energy.
3. Klien akan menunjukkan berat badan stabil.
4. Klien akan mempertahankan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus.
5. Klien akan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi.
6. Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya.
7. Klien dapat mempertahankan orientasi realitas umumnya, mengenali perubahan dalam berpikir/berprilaku dan faktor penyebabnya.